Contoh surat permohonan dan proposal bantuan dana berobat kepada bupati

 Contoh proposal bantuan dana pengobatan kepada Bupati

Untuk membuat proposal memohon bantuan dana pengobatan kepada Bupati harus melampirkan surat permohonan, surat keterangan miskin dan surat rekomendasi dari keuchik atau kepala desa.

contoh surat permohonan bantuan dana berobat ke bupati

Nomor Lampiran Perihal

: Istimewa/2017 : 1 (satu) berkas : Mohon Bantuan Biaya Pendampingan Berobat

Kubu,5 Juni 2017 Kepada Yth, Bapak Bupati Bireuen c/q. Bapak Kepala Baitul Mal Kabupaten Bireuen Di-           Bireuen

Assalamu’alaikum warahmatullah wabarakatuh,

            Teriring salam sejahtera dan semoga Allah senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta kemudahan kepada Bapak dalam mewujudkan cita-cita mulia Bapak saat ini.

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                           : HAMID BERDAN

            NIK                             : 1111122222222580002

            Tempat/Tgl. Lahir       : Kubu/ 31-12-1958

            Jenis kelamin               : Laki-laki

            Agama                         : Islam

            Pekerjaan                     : Petani/Pekebun

            Alamat                         : Dusun Lhok Beurandang Gampong Kubu

  Kecamatan Peusangan Siblah Krueng Kabupaten Bireuen

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak agar sudikiranya memberikan bantuan berupa biaya pendampingan berobat kepada saya untuk saya gunakan sebagai biaya akomodasi selama perawatan penyakit yang saya derita.

Adapun pada saat ini saya tercatat sebagai penduduk dan kepala keluarga miskin di Gampong Kubu Kecamatan Peusangan Siblah Krueng Kabupaten Bireuen Propinsi Aceh.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan:

-  Surat Permohonan

-  Surat Keterangan Miskin dari Keuchik gampong

-  Rekomendasi Keuchik Gampong

-  Rekomendasi Camat

-  Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

-  Foto Copy Kartu Keluarga (KK)

-  Foto Copy Surat Rujukan Rumah Sakit

Demikian Permohonan ini saya sampaikan dengan penuh harapan agar dapat terkabulkan hendaknya,atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

                                                                                                                        Pemohon

                                                                                                                        HAMID BERDAN

SURAT KETERANGAN MISKIN

                                                Nomor :          /          /

KeuchikGampongKubuKecamatanPeusanganSiblahKruengKabupatenBireuen, denganinimenerangkanbahwa :

Nama                           : HAMID BERDAN

            NIK                             : 1111666666580002

            Tempat/Tgl. Lahir       : Kubu/ 31-12-1958

            Jeniskelamin                : Laki-laki

            Agama                         : Islam

            Pekerjaan                     : Petani/Pekebun

            Alamat                                    : Dusun LhokBeurandangGampongKubu

KecamatanPeusanganSiblahKruengKabupatenBireuen

Benaryang tersebutnamanya diatas adalah penduduk Gampong Kubu Kecamatan Peusangan Siblah Krueng Kabupaten Bireuen, dan merupakan kepala Keluarga Miskin yang menanggung 4 (empat) orang tanggungan dengan penghasilan rata-rata tidak menentu.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kubu, 6 Juni 2017 Keuchik Gampong Kubu FADLI ANDIB

Contoh surat rekomendasi kepala desa

Nomor Lampiran Perihal

: : :

/           /2016 1 (Satu) Eks Rekomendasi

Kuta Blang, 05 November 2016 Kepada Yth, Bapak Kepala Baitul Mal Kabupaten Bireuen di-                   Bireuen

Dengan Hormat,

1.      Sehubungan dengan maksud surat permohonan dari saudara “HAMID BERDAN” Gampong Kubu Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen, Nomor: Istimewa/2016 tanggal 1 November 2016, perihal Mohon Bantuan Biaya Pendampingan Berobat yang dialamatkan kepada Bapak dan tembusannya turut disampaikan kepada kami.

2.      Berkenaan dengan hal tersebut diatas di pihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung sepenuhnya permohonan tersebut sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku

3.      Demikian rekomendasi ini dikeluarkan, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Keuchik Gampong ( …………………….. )

Demikianlah contoh surat permohonan bantuan dana berobat ke bupati, contoh proposal bantuan dana pengobatan kepada bupati