Syarat Lengkap Mendaftar Jadi Calon Keuchik di Aceh
Oleh: 
Rahmat |
March 13, 2019
Rahmat |
March 13, 2019
Keuchik atau kepala desa adalah pimpinan suatu gampong yang memiliki kewenangan untuk menyelenggarakan urusan rumah tangga sendiri. Nah, untuk anda yang tertarik menjadi pimpinan gampong bisa mencalonkan diri dengan melengkapi Syarat Lengkap Mendaftar Jadi Calon Keuchik di Aceh yang saya tuliskan dibawah ini:
Aceh Mulia, 14 Maret 2019
Kepada Yth :
Perihal : Permohonan untuk menjadi Bakal Calon d.p. Ketua Panitia Teknis Pemilihan
Keuchik Aceh Mulia yang Definitif Keuchik
Gampong
Aceh Mulia
di -
T
e m p a t
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad
Nik : 111117910040904
Tempat/Tgl.
Lahir : JANGKA/ 10-07-1989
Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN MULIA RAKAN GAMPONG ACEH MULIA
Mengajukan Permohonan
untuk dapat diperkenankan / diterima menjadi Calon Keuchik Gampong Aceh Mulia Kecamatan
Aceh , Kabupaten Aceh Timur.
1. Saya berjanji dengan sungguh-sungguh akan
mematuhi / mentaati segala ketentuan yang diatur menurut Peraturan Perundang -
undangan dan norma - norma yang hidup dan berkembang dalam kehidupan Masyarakat
Gampong.
2. Apabila saya melakukan pelanggaran terhadap
janji sebagai mana tersebut pada poin satu diatas saya bersedia digugurkan dari
Calon dan apabila kemudian hari terpilih bersedia diberhentikan dari jabatan
saya sebagai Keuchik dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan
Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut ;
a. Surat Permohonan untuk menjadi bakal Calon Keuchik;
b. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan yang
Maha Esa, setia kepada Pancasila Undang-Undang Dasar Negara Republik;
c. Surat pernyataan sanggup menjalankan Syari’at
Islam bagi yang beragama Islam;
d. Surat keterangan mampu membaca Al-Qur’an
yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan;
e. Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
dari POLRI yang dikeluarkan oleh Kepala Kepolisian Sektor;
f. Surat keterangan bertempat tinggal di
Gampong yang bersangkutan paling singkat 3 (tiga) tahun terakhir yang di
buktikan dengan photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
g. Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
dari Dokter Pemerintah;
h. Daftar Riwayat Hidup;
i.
Photo
Copy Ijazah yang dilegalisir oleh penjabat yang berwenang;
j.
Pas
Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan ukuran 10 inci 1
(satu) lembar;
k. Surat pernyataan kesediaan mengundurkan
diri dari jabatan politik apabila terpilih menjadi Keuchik;
l.
Surat
pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan
setelah terpilih menjadi Keuchik;
m. Surat izin tertulis dari pejabat yang
berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil, Karyawan BUMN dan Karyawan BUMD, dan;
n. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila
telah ditetapkan menjadi calon Keuchik;
3. Demikian Permohonan ini kami sampaikan dan
terima kasih.
Hormat Pemohon,
Muhammad
halaman 2
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad
Nik : 1111171007900001
Tempat/Tgl.
Lahir : JANGKA/ 10-07-1990
Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN MULIA RAKAN GAMPONG ACEH MULIA
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bertakwa dan taat kepada Perintah Allah
SWT.
2. Tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan
Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap atau
ketentuan peraturan perundangan lainnya.
3. Setia kepada Pancasila, Undang-undang Dasar
1945 dan Pemerintah Republik Indonesia.
4. Tidak sedang menjalankan Pidana Penjara
atau Kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum pasti, karena tidak pidana yang dikenakan ancaman pidana sekurang-kurang
5 (lima) tahun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.
Aceh Mulia, 14 September 2017
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
Muhammad
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad
Nik : 1111171007900001
Tempat/Tgl.
Lahir : JANGKA/ 10-07-1990
Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN MULIA RAKANGAMPONG ACEH MULIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan Syariat
Islam dalam kehidupan Masyarakat di Gampong Aceh MuliaKemukiman
Tgk. Chik Umar Kecamatan Aceh , Kabupaten Aceh Timur,
Provinsi Aceh. Sesuai dengan hukum Syari’at Islam, Adat Istiadat dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat
dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.
Aceh Mulia, 14 September 2017
Yang Membuat Pernyataan,
Muhammad
halaman 4
KECAMATAN ACEH
GAMPONG ACEH MULIA
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK
Nomor
: / /
2017
Keuchik Gampong Aceh MuliaKemukiman
Tgk. Chik Umar, Kecamatan Aceh , Kabupaten Aceh Timur, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : Muhammad
Nik : 1111171007900001
Tempat/Tgl.
Lahir : JANGKA/ 10-07-1990
Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN MULIA RAKANGAMPONG ACEH MULIA
Benar yang bersangkutan bertempat tinggal
dan terdaftar sebagai Penduduk Gampong Aceh MuliaKemukiman Tgk. Chik UmarKecamatan
Aceh , Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Aceh sekurang-kurangnya selama 3 (tiga)
tahun terakhir secara tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan foto copy
kartu tanda penduduk (KTP).
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Aceh Mulia,
14 September 2017
a.nKEUCHIK GAMPONG,
RAMLAN
halaman 5
BAKAL
CALON KEUCHIK / KEURANI GAMPONG
GAMPONG : ACEH MULIA
KEMUKIMAN : TGK. CHIK UMAR
SAYA
BAKAL CALON KEUCHIK GAMPONG DENGAN INI MENERANGKAN DATA / BIODATA RIWAYAT HIDUP
SEBAGAI BERIKUT :
I. BAKAL
CALON KEUCHIK GAMPONG / KEURANI GAMPONG
|
||
Ø NAMA LENGKAP / NIK
Ø NAMA PANGGILAN
Ø TEMPAT/TGL. LAHIR
Ø PENDIDIKAN TERAKHIR
Ø PEKERJAAN POKOK
Ø A LA M A T
|
:Muhammad
:RAHMAT
:JANGKA/ 10 JULI 1990
:S-1 PENDIDIKAN
BAHASA INGGRIS
:WIRASWASTA
:§ DUSON/JALAN:TGK. CHIK MEUNASAH MANYANG
§ GAMPONG
:ACEH MULIA
§ KECAMATAN:ACEH
|
|
II. KURSUS PELATIHAN YANG
PERNAH DIIKUTI
|
§ PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA (KPMD)
§ PELATIHAN
ENTERPRENEURSHIP
§ PELATIHAN
UNDANG-UNDANG DESA
§ PELATIHAN KEPEMIMPINAN
§ PELATIHAN TTG
PEREMPUAN, PANGAN DAN MEDIA
§ PELATIHAN PERTANIAN
DAN PENGENDALIAN OPT
|
|
III.PENGALAMAN
KERJA/JABATAN
YANG
PERNAH DIIKUTI
|
§ ANGGOTA TPK ACEH MULIA ( 2009-2010)
§ KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA ACEH MULIA( 2011-2013)
§ STAFF MANAGER UPK ACEH ( 2015-2017 )
§ BENDAHARA PEMUDA ACEH MULIA
§ STAFF BAGIAN SOSIAL DAN KEMASYARAKATAN PEMERINTAH KAB. ACEH
TIMUR
§ PETUGAS BANSOS BANK BRI
|
|
IV.ORANG TUA BAKAL
CALON :
|
||
AYAH
|
IBU
|
|
Ø NAMA
Ø NIK
Ø TEMPAT/TGL. LAHIR
Ø PENDIDIKAN
Ø PEKERJAAN
Ø ALAMAT
Ø DUSON/JALAN
Ø GAMPONG
Ø KECAMATAN
|
: M. ALI
: 03-07-1962
: ACEH MULIA/ 01-07-1962
: -
:PETANI/ PEKEBUN
: TGK. CHIK MEUNASAH
MANYANG
: ACEH MULIA
: ACEH
|
: Rukiah
: 01-07-1972
: JANGKA/ 01-07-1972
: SD
: IBU RUMAH TANGGA
: TGK. CHIK MEUNASAH
MANYANG
: ACEH MULIA
: ACEH
|
V. NAMA
ISTRI
|
||
Ø NAMA / NIK
Ø TEMPAT/TGL. LAHIR
Ø PENDIDIKAN
Ø PEKERJAAN
Ø ALAMAT
Ø DUSON/JALAN
Ø GAMPONG
Ø KECAMATAN
|
:
: ………..
:
:
:
:
:
:
|
|
Demikian
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui:
CAMAT ACEH ,
RUSLI S.Sos
Pembina TK. 1
|
Aceh Mulia,
14 September 2017
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
Muhammad
|
halaman 6
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad
Nik : 1111171007900001
Tempat/Tgl.
Lahir : JANGKA/ 10-07-1990
Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN MULIA RAKANGAMPONG ACEH MULIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bersedia Mengundurkan diri
dari Jabatan Politik apabila nantinya saya terpilih
menjadi KeuchikGampong Aceh MuliaKemukiman Tgk. Chik Umar Kecamatan Aceh ,
Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Aceh.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat
dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.
Aceh Mulia, 14 September 2017
Yang
Membuat Pernyataan,
Muhammad
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad
Nik : 1111171007900001
Tempat/Tgl.
Lahir : JANGKA/ 10-07-1990
Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN MULIA RAKANGAMPONG ACEH MULIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bersedia Untuk
Tinggal Menetap di Gampong yang bersangkutan setelah terpilih
menjadi KeuchikGampong Aceh MuliaKemukiman Tgk. Chik Umar Kecamatan Aceh ,
Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Aceh.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat
dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.
Aceh Mulia, 14 September 2017
Yang Membuat Pernyataan,
Muhammad
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad
Nik : 1111171007900001
Tempat/Tgl.
Lahir : JANGKA/ 10-07-1990
Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
Pekerjaan Pokok : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN MULIA RAKANGAMPONG ACEH MULIA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak Akan Mengundurkan diri
dari Bakal Calon Apabila telah ditetapkan menjadi Calon KeuchikGampong
Aceh MuliaKemukiman Tgk. Chik Umar Kecamatan Aceh , Kabupaten Aceh Timur,
Provinsi Aceh, sampai dengan proses pemilihan Keuchik selesai.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat
dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.
Aceh Mulia, 14 September 2017
Yang Membuat Pernyataan,
Muhammad
Download Syarat Keuchik doc
Selain syarat mendaftar jadi Calon Keuchik yang sudah saya posting diatas anda juga perlu mengurus SKCK di Kepolisian , Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah, dan surat mampu membaca Alquran dari Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan.
CUTBANG.ID - Sebuah blog Catatan Pribadi, yang dibuat oleh 